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Rapports de Recherche

2013

Les publications de la cohorte SIRS Recueil des publications issues des données de la cohorte SIRS

RECORDing 9 Lettre d'information de l'étude RECORD

Access to healthcare of excluded people in 14 cities of 7 European countries. Final report on social and medical data collected in 2012. Médecins du Monde, Mars 2013, P. CHAUVIN, N. SIMONNOT

2012

RECORDing 8  Lettre d'information de l'étude RECORD

ALISIRS Les inégalités sociales et territoriales des pratiques alimentaires, de l'obésité et de l'insécurité alimentaire dans l'agglomeration parisienne en 2010. Rapport pour l'Agence Nationale de la Recherche et le secrétariat général du Comité interministériel des villes, Janvier 2012, Equipes DS3, ALISS, ERIS

RECORDing 7  Lettre d'information de l'étude RECORD

2011

Migrations et soins en Guyane. Rapport final à l’Agence française de développement (AFD). Anne Jolivet, Emmanuelle Cadot, Estelle Carde, Sophie Florence, Sophie Lesieur, Jacques Lebas, Pierre Chauvin.

Sirs Info n°11 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Le renoncement aux soins pour raisons financières dans l'agglomération parisienne. Rapport pour la DREES. Renahy E, Parizot I, Vallée J,    Chauvin P.

Sirs Info n°10 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

RECORDing 5  Lettre d'information de l'étude RECORD

RECORDing 4  Lettre d'information de l'étude RECORD

2010

 

Facteurs associés au dépistage du cancer du sein chez les femmes de 50 à 74 ans à partir des données de la cohorte SIRS. Godard Sebillotte C, sous la direction de P. Chauvin et E. Cadot. Mémoire de Master 2, Institut de santé publique, d'épidémiologie et de développement, Université Victor Segalen Bordeaux 2

 

Samenta. Rapport sur la Santé mentale et les addictions chez les personnes sans logement personnel d'Ile de France. Sous la direction d'Anne Laporte (Observatoire du Samusocial de Paris) et Pierre Chauvin (Inserm).

Sirs Info n°9 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

RECORDing 3  Lettre d'information de l'étude RECORD

2009

 

La santé des personnes sans chez soi. Plaidoyer et propositions pour un accompagnement des personnes à un rétablissement social et citoyen. Rapport remis à Mme Roselyne Bachelot-Narquin, Ministre de la Santé et des Sports. Girard V, Estecahandy P,  Chauvin P.

 

L'accès aux soins des personnes sans autorisation de séjour dans 11 pays d'Europe.Observatoire européen de l'accès aux soins de Médecins du Monde. Chauvin P, Parizot I, Simonnot N. (Version anglaise)

Sirs Info n°8 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Sirs Info n°7 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

RECORDing n°1  Lettre d'information de l'étude RECORD

2008

Sirs Info n°6  Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Sirs Info n°5 Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Santé et Migration à Mayotte. Rapport final à l’Agence française de développement (AFD). Sophie Florence, Jacques Lebas, Sophie Lesieur, Pierre Chauvin.

Sirs Info n°4  Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Recherche d'information en matière de santé sur internet. Déterminants, pratiques et impact sur la santé et le recours aux soins. E. Renahy, thèse de doctorat, UPMC

2007

Whist Enquête sur les habitudes de recherche d'informations liés à la santé sur Internet. Emilie Renahy

Sirs Info n°3  Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Sirs Info n°2  Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Les conditions de vie associées au surpoids et à l’obésité chez les adultes dans l’agglomération Parisienne en 2005. Catherine de Launay, Mémoire de Master sous la direction de Pierre Chauvin. Université Pierre et Marie Curie, Paris

2006

Sirs Info n°1  Lettre d'information du programme "Santé, inégalités et ruptures sociales"

Territoires, vulnérabilités et santé. Présentation au Conseil économique et social régional, Paris.

Anxiété et dépression chez les machinistes receveurs : enquête auprès des machinistes receveur du centre de bus de Vitry. Lesieur S, Bessis M, Anglaret I, Chauvin P. Rapport à la RATP. Paris

Les déterminants psychosociaux du recours aux soins. Fabienne Bazin, Thèse de Doctorat, Université Paris 6

Application des modèles multiniveaux à l'étude des effets du contexte de résidence sur la survenue de cardiopathies ischémiques. Romain Silhol, rapport de stage de Master2

 

2005

Attitudes et comportements individuels liés à la prévention du cancer en Ile-de-France. Rapport pour la Direction Générale de la Santé

Santé, Inégalités et ruptures sociales à Antananarivo, Premiers résultats de l’enquête SIRS 2003 Rapport DIAL, IRD

Aider et être aidé : système et structure du soutien social informel à Antananarivo et à Paris Rapport DIAL, IRD

Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers défavorisés d’Ile de France. Rapport pour la Délégation Interministérielle à la Ville.

Influence du contexte de résidence sur les comportements de recours aux soins : l’apport des méthodes d’analyse multiniveau et spatiale. Questions d’économie de la santé

Le "niveau de vie" un objet d'appréciation subjective ? Camille Mazé, mémoire DEA, ENS, EHESS

2004

Les déterminants contextuels et spatiaux des modes de recours aux soins  Rapport scientifique à l'Action Concertée Incitative "Terrains, techniques, théories ; travail interdisciplinaire en sciences humaines et sociales", Paris, Inserm

 

Enquête sur la santé et le recours aux soins dans les quartiers de la Politique de la Ville du 20ème arrondissement de Paris  Rapport pour la Mission Ville de la Préfecture de Paris. Synthèse du rapport (2pages)

Modélisation des effets du contexte sur la santé et le recours aux soins Basile Chaix, Thèse de Doctorat, Université Paris VI

Vivre dans un quartier disqualifié, Sylvain Péchoux, DEA de Sociologie, EHESS Les Zones Urbaines Sensibles , Mémoire complémentaire

Facteurs contextuels de la santé et du recours aux soins : de nouvelles approches méthodologiques. Pierre Chauvin, présentation au séminaire SIRS-IDF

2003

Santé, inégalités et ruptures sociales dans les zones urbaines sensibles d'Ile-de-France. Synthèse de recherche pour l'Observatoire National de la Pauvreté et de l'Exclusion Sociale

2002

Santé, inégalités et ruptures sociales, résultats de la pré-enquête conduite dans les cinq zones urbaines sensibles de l’Ile-de-France. Rapport à l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale

 

2001

Les situations et trajectoires de précarité en milieu rural français et leurs impacts sur la santé et l‘accès aux soins. Rapport à l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale. Paris, Institut de l’Humanitaire

1999

Précar : trajectoires de précarité, états de santé et accès aux soins Paris, Institut de l'Humanitaire

 

 

 

Depuis 2002, le programme de recherche de l’équipe DS3 concerne les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins. Partant de l’hypothèse que la société, ni dans sa stratification sociale, ni dans sa stratification sanitaire, ne pouvait être partagée entre précaires, exclus et les autres (pas plus d’ailleurs qu’entre malades et bien portants), de la nécessité de dépasser les limites inhérentes aux enquêtes sur clientèles de dispositifs de soins pour étudier les impacts des situations sociales sur les situations de santé (au sens le plus large), et de la conviction qu’il serait fructueux de réunir des disciplines et des méthodes différentes (au moins épidémiologiques et sociologiques) pour étudier ces questions, notre programme de recherche tente d’étudier la population générale dans son ensemble.

L’objectif général de ce programme est d’étudier les interrelations entre, d’une part, les situations sociales des individus au sens le plus large : aussi bien individuelles (conditions de vie, insertion et ruptures sociales, caractéristiques psychosociales) que contextuelles (environnement physique et social) et, d’autre part, leurs états, perceptions et comportements de santé, ainsi que leurs stratégies et modes d’utilisation du système de soins.

Contexte et justification

Programme de recherche

Inégalités et logiques sociales du recours aux soins

La cohorte SIRS

 Les déterminants sociaux du recours aux dépistages

Usages et pratiques de recherche d’information de santé sur Internet

Effets du contexte physique et social de résidence sur la santé : application aux pathologies coronaires

La cohorte RECORD

Les conséquences des évènements graves vécus dans l’enfance sur l’ajustement psychosocial

Déterminants sociaux des comportements en matière d’alimentation, du surpoids et de l’obésité

Migration et soins médicaux

Santé et recours aux soins des étrangers en situation irrégulière en Europe

Santé et recours aux soins des migrants et des personnes d’origine étrangère

Contexte et justification

De nombreuses études rapportent, depuis le mouvement hygiéniste du XIXème siècle, l’existence d’un lien entre la santé et la situation socio-économique des individus. Malgré le progrès biomédical et technologique continu au cours des 50 dernières années, et en dépit de l’élargissement de la protection maladie, les inégalités sociales de santé persistent, voire se sont aggravées de façon relative à travers les groupes sociaux depuis les années 1990 dans l’ensemble des pays développés et en particulier dans notre pays. La France a été longtemps en retrait pour ce qui concerne l’attention portée aux inégalités de santé, alors que les travaux de l’Insee, dès les années 1970, avaient bien établi des différences considérables de mortalité selon les catégories sociales. Après une mobilisation d’associations et de professionnels de santé, au cours des années 1980, contre les phénomènes d’exclusion des soins touchant les plus démunis, les recherches dans ce domaine ont connu un nouvel essor, marqué en particulier par la publication des rapports du Hcsp et de plusieurs ouvrages de l’Inserm.

Pour réduire ces inégalités, il ne suffit pas de les décrire mais il faut pouvoir les expliquer et progresser dans la compréhension des mécanismes sous-jacents. Pourtant, que l’on s’intéresse à la mortalité, à la morbidité, aux comportements de santé ou à la consommation de soins des personnes, les indicateurs sociaux disponibles (PCS, classe de revenus, niveau d’éducation, appartenance à une catégorie d’action publique comme les chômeurs ou les bénéficiaires du RMI) ne décrivent souvent qu’approximativement la position socio-économique des personnes, plus mal encore leurs conditions de vie et « conditions néo-matérielles » (liées aux modes de vie dans les sociétés post-industrielles : alimentation, loisirs, possession de certains biens de consommation, accès aux moyens de communication, etc.), et pas du tout leurs caractéristiques psychosociales.

Dès lors, l’intérêt d’études plus approfondies est de renouveler l’étude des inégalités de santé à partir d’une meilleure compréhension des interactions entre situations sociales (au sens large) et santé. Il s’agit en particulier de mesurer, tout au long du continuum social, les impacts sanitaires de différentes formes de vulnérabilité. Nous faisons en effet l’hypothèse que les situations sociales péjoratives pour la santé ne concernent pas uniquement les personnes en situation de précarité. Ainsi, un nombre croissant d’auteurs reconnus en épidémiologie sociale soulignent l’intérêt d’étudier de nouveaux déterminants individuels. Les déterminants sociaux de la santé font en effet l’objet d’un nombre croissant de recherches en santé publique, aux frontières de l'épidémiologie sociale et de la sociologie de la santé. Celles-ci reposent sur des modèles conceptuels qui restent débattus, comme le sont d’ailleurs les chaînes de causalité - évidemment jamais directes - qui relient la constatation d’une caractéristique psychosociale ou socioéconomique d’un individu et/ou d’un groupe d’individus et l’observation d’un différentiel sanitaire (des arguments de preuve, en particulier expérimentaux ou biologiques n’étant aujourd’hui qu’exceptionnellement démontrés).

Parmi ces déterminants, on peut citer les représentations de la santé des individus, l’attention portée à leur santé et la hiérarchisation des besoins de santé par rapport aux autres besoins fondamentaux (ou jugés comme tels) de la personne, certaines caractéristiques psychosociales (comme l’estime de soi, les capacités d’adaptation, la propension à se projeter dans l’avenir, etc.), l’intériorisation des normes médicales et les expériences antérieures ou familiales de la maladie et du recours aux soins. Les recherches sur les comportements liés à la santé sont anciennes (en particulier celles traitant des Health belief models) qui, depuis les années 50, accumulent les résultats démontrant une relation étroite entre les croyances en matière de santé et le recours aux soins, l’observance thérapeutique, l’utilisation des programmes de prévention et la modification de comportements de santé péjoratifs (addictions, comportements sexuels, etc.). On citera aussi les recherches sur les comportements familiaux (ou la « production familiale ») de santé. En ce qui concerne les conditions d’intégration sociale, depuis 20 ans, de nombreuses publications (là aussi essentiellement anglo-saxonnes) ont montré une association entre un faible niveau d’intégration sociale et une fréquence accrue des comportements à risque (tabagisme, alcoolisme, troubles du comportement alimentaire, sédentarité, etc.), D’autres ont, par exemple, observé de fortes associations entre l’importance du réseau social d’un individu et l’incidence et la létalité de maladies cardiovasculaires. Certains auteurs ont d’ailleurs proposé des modèles théoriques de déterminants sociaux de la santé intégrant à la fois des caractéristiques psychosociales et des conditions d’intégration sociale, de support social et de capital social. Les recherches en « épidémiologie biographique » (life-course epidemiology) ouvre aussi des perspectives prometteuses pour caractériser l’impact à moyen et long terme sur la santé des ruptures personnelles et des évènements de vie péjoratifs vécus dans l’enfance ou à l’âge adulte. Si ces hypothèses sont, en réalité, anciennes (et issues notamment de travaux sociologiques français tels ceux de Durkheim), leur démonstration statistique reste, pour une bonne part, à conduire en France. Or, « ignorer les déterminants sociaux des disparités sociales de santé conduit à laisser de côté des explications pertinentes concernant les changements observés dans la morbidité et la mortalité des populations, et, par là, entrave tout effort de prévention » .

L’ensemble des déterminants sociaux précédents se retrouvent – sans doute avec une acuité particulière – dans les populations immigrées en France (entre autre, mais pas seulement, parce que des discriminations raciales structurent certaines inégalités sociales) Certaines études montrent qu’ils connaissent des conditions de vie plus fréquemment péjoratives que les Français (en terme de ressources, de logement, de travail notamment) et potentiellement néfastes pour la santé. Pourtant, leurs morbidités et leur recours aux soins restent très peu étudiés en France (contrairement à d’autres pays). La description des disparités sanitaires en fonction de la nationalité ou de l’appartenance ou non à un groupe d’immigration reste extrêmement fragmentaire dans notre pays et plus rares encore sont les recherches épidémiologiques sur le sujet. S’il s’agit, en outre, de mesurer et de comprendre le rôle des « origines migratoires » et leurs contributions aux inégalités sociales de santé constatées en France, alors l’absence de données représentatives disponibles en population (y compris à de strictes fins de recherche et dans le cadre prévu par la loi) est, à notre connaissance, quasi-totale.

Traditionnellement, la plupart des études en épidémiologie sociale se sont intéressées aux déterminants de la santé mesurés au niveau individuel dans la suite d’une longue tradition de l’épidémiologie qui - grâce au recueil systématique d’informations individuelles - s’est d’une certaine manière construite en opposition avec l’utilisation, scientifiquement dangereuse et régulièrement critiquée, de données agrégées et d’analyses écologiques. Plus récemment, le souci de « replacer l’individu dans son contexte » s’est fait jour dans la discipline - à la fois parce que, comme on vient de le voir, les résultats se sont accumulés sur les effets de l’insertion sociale des individus sur leur santé et, plus généralement, parce que cette perspective réductionniste (héritée des sciences exactes) est, à son tour, aujourd’hui largement critiquée en épidémiologie sociale. De fait, l’existence d’effets du contexte sur la santé des individus et leur accès aux soins fait l’objet d’une reconnaissance croissante en santé publique. On citera par exemple, le développement des recherches en santé urbaine dans les pays anglo-saxons (et, particulièrement, des travaux sur les effets de l’environnement construit) ou celles conduites auprès de personnes vivant dans des quartiers défavorisés. La littérature en « épidémiologie contextuelle », en plein essor, s’attache ainsi à mesurer conjointement les effets de caractéristiques individuelles et contextuelles sur la santé par l’emploi de méthodes statistiques appropriées (en particulier de modèles multiniveaux). De nombreuses études ont ainsi tenu compte du niveau socio-économique du quartier. Des recherches nord européennes et nord américaines ont par exemple montré qu’au-delà des effets liés au niveau socio-économique individuel, le fait de résider dans un quartier défavorisé était associé à différents problèmes de santé tels que le bas poids de naissance, certains comportements péjoratifs pour la santé, le surpoids, les maladies cardiovasculaires, etc. Mais les effets du contexte de résidence ne renvoient pas seulement à des facteurs socio-économiques : des caractéristiques d’interactions sociales (efficacité collective, capital social notamment) ou des normes communautaires partagées (notamment en matière de santé) sont également étudiées en Amérique du Nord.

Dans le même temps, on observe que les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas spontanément grâce à l’augmentation quantitative et qualitative de l’offre de soins curatifs, comme en témoigne leur persistance malgré la part croissante des dépenses publiques affectées à la santé. De surcroît, l’objectif d’équité poursuivi par les systèmes de santé européens n’est pas entièrement atteint,, y compris dans les pays où une assurance santé systématique (comme, en France, avec la Couverture maladie universelle) permet théoriquement une réduction des obstacles financiers d’accès aux soins. La question de l’accès aux soins ne se résume donc pas aux capacités financières et matérielles des personnes, ni, en regard, à la disponibilité de l’offre. Les comportements de recours aux soins, puis les modes de fréquentation et d’utilisation du système de soins dépendent en effet aussi des facteurs cités plus haut. Ainsi, les inégalités de santé et les inégalités de recours aux soins ne seraient pas tant liées par une relation directe de cause à effet que par des déterminants en partie communs, dessinant un gradient social semblable qu’il s’agit d’étudier. Concernant l’accès aux soins et la consommation médicale, les circuits d’accès et l’orientation des malades ainsi que leur prise en charge ne sont pas, non plus, identiques pour tous. Ils peuvent différer - voire révéler d’authentiques discriminations - selon, par exemple, l’origine migratoire des personnes, leur situation sociale, leur couverture maladie, ou certaines de leurs pratiques ou habitudes de vie. La « distance sociale » à l’égard des institutions de soins, ou l’image qu’en ont les personnes, induit de plus des phénomènes de dissuasion symbolique qui éloignent certaines personnes de certaines structures : cette dissuasion s’opérant parmi les plus pauvres mais aussi parmi les personnes en haut de l’échelle sociale qui fréquentent peu, par exemple, les centres de PMI. En tant que rapport à une institution centrale de notre société (la médecine, et ses différentes structures), les recours aux soins mobilisent un vaste ensemble de dimensions qui renvoient à des normes, des représentations, des processus identitaires et relationnels, et au rapport à la société dans son ensemble,. Ceci est probablement d’autant plus marqué que les frontières se troublent, dans notre société, entre le médical et le social, entre la santé et l’exigence normative de performance.

Ces constats conduisent à formuler 4 hypothèses pour notre projet de recherche :

·         la population ne peut pas être divisée entre « inclus » et « exclus ». Il s’agit là de deux idéaux-types qui constituent les bornes d’un continuum où s’inscrivent les situations sanitaires et sociales (et les besoins de santé) de chacun ;

·         les déterminants de la santé et du recours aux soins décrivent un gradient social qui n’est pas totalement superposable aux gradients socioprofessionnels et économiques classiquement décrits mais qui doivent, au contraire, prendre en compte 3 approches novatrices : l’étude des liens sociaux, l’étude des caractéristiques contextuelles, le tout autant que possible dans une perspective biographique ;

·         ces déterminants peuvent se conjuguer de façon péjorative pour la santé et restent insuffisamment étudiés en population générale et reconnus par les professionnels de santé et les politiques publiques ;

les inégalités sociales d’accès et de recours aux soins (curatifs, préventifs, sociosanitaires) existantes en France sont probablement à l’origine d’une part non négligeable des inégalités de santé constatées, et/ou les entretiennent et les accentuent. 

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Programme de recherche

Le projet de l’équipe se décline en 3 axes, qui permettent d’aborder différents déterminants de la santé et du recours aux soins sous des angles complémentaires.

Axe 1. Déterminants sociaux et contextuels des recours aux soins

1. Inégalités et logiques sociales du recours aux soins (P. Chauvin, I. Parizot)

Travaux antérieurs

Depuis 2002, nous avons réalisé plusieurs enquêtes auprès d’échantillons représentatifs de populations urbaines qui, outre leurs résultats propres, ont constitué des enquêtes préliminaires pour la constitution de la cohorte SIRS mise en place en 2005 (cf. infra). Par exemple, nous avons montré que le renoncement aux soins pour raisons financières était – après ajustement sur différentes variables socio-économiques et sanitaires – statistiquement associé à des évènements graves vécus dans l’enfance et à l’âge adulte, au degré d’acceptation de la maladie, à certaines caractéristiques psychologiques comme l’estime de soi, à la priorité accordée à sa santé. Ce niveau de priorité était extrêmement variable selon l’âge, le type d’emploi, la nationalité des individus, mais aussi selon les insertions familiales des personnes. Par ailleurs, nous observions une corrélation significative entre l’absence de recours aux soins et la faiblesse du réseau social.

Dans le cadre de son post-doctorat à l’Inserm, en collaboration étroite avec l’ERIS, I. Parizot a analysé la question des identités sociales dans le rapport aux structures de soins gratuits des individus en situation précaire puis a conduit une recherche sociologique qualitative par entretiens non-directifs en population, dans différents quartiers parisiens. L’analyse compréhensive souligne combien les démarches thérapeutiques dépendent profondément de processus sociaux – parfois en contradiction avec la logique de recherche d’efficacité biomédicale. En outre, la décision de recourir et le choix du professionnel consulté apparaissent très dépendants de la manière dont la prise en charge thérapeutique s’intègre dans la vie sociale et familiale du patient, de façon symbolique et quant à ses répercussions concrètes (réelles ou supposées). L’intensité des liens sociaux - et surtout le sens qu’ils prennent aux yeux de l’individu - influencent également la manière dont celui-ci vit et interprète ses difficultés, définit ses attentes envers le système de santé, décide (ou non) de recourir au système de soins, et ses modalités de recours. Cette recherche a permis de repérer certaines dimensions à interroger dans la cohorte SIRS, notamment les rôles sociaux et l’importance du réseau social dans les différentes sphères de socialisation (familiale, professionnelle, amicale, de voisinage).

Nos travaux passés ont aussi cherché à comprendre et estimer dans quelle mesure l’environnement des personnes explique, au-delà de leurs caractéristiques individuelles, leurs modes de recours aux soins et/ou certains troubles morbides. Ces recherches en « épidémiologie contextuelle », conduites essentiellement par B. Chaix dans le cadre de son doctorat, ont emprunté deux approches. D’une part, certaines caractéristiques structurelles de l’environnement sont prises en compte à différents niveaux (ménage, quartier, commune, zone d’emploi, région) grâce à l’utilisation de modèles mixtes multiniveaux. D’autre part, de façon plus novatrice, leur dimension spatiale est aussi analysée grâce au recours aux systèmes d’information géographique et au géocodage des individus [11, 24]. Nous nous sommes intéressés - dans une première série d’analyses secondaires de données : enquête SPS (Irdes), échantillon permanent d’assurés sociaux (Cnam), enquête décennale (Insee), Baromètre santé (Inpes) - à étudier l’effet, successivement, du contexte familial, des caractéristiques économiques et de la densité médicale sur le recours à différents types de soins (premier recours, spécialisés, prévention).  [Retour haut de page]

La cohorte SIRS

Depuis 2005, un des projets centraux de l’équipe a été la constitution de la cohorte SIRS - santé, inégalités et ruptures sociales dans l’agglomération parisienne - qui se veut généraliste (dans le champ de l’épidémiologie sociale). Au cours du dernier trimestre 2005, 3000 ménages*individus ont été inclus dans cette cohorte nominative et interrogés en face-à-face une première fois. Ces 3000 individus constituent un échantillon aléatoire (tiré à 3 degrés : IRIS, ménage, adulte du ménage), représentatif de la population majeure et francophone vivant à Paris et dans la première couronne de départements (92, 93, 94), dans lequel les ménages vivant en Zone Urbaine Sensible (ZUS) et dans les quartiers défavorisés hors ZUS sont sur-représentés.

Cette cohorte constitue une première française dans le champ de l’épidémiologie sociale. Il s’agit en effet, à notre connaissance, de la 1ère cohorte représentative de la population générale, constituée ad hoc pour l’étude des déterminants sociaux de la santé, sur-représentant les quartiers en difficulté, géocodant les personnes interrogées et recueillant, en face à face, un nombre important de caractéristiques sociales et sanitaires – y compris dans leur dimension subjective et concernant des caractéristiques jamais interrogées en population générale (insertions et identités sociales, capital social, représentations et croyances de santé, raisons de non recours aux soins, etc.). La dimension longitudinale permettra dans l’avenir de progresser dans les interprétations en terme de causalité des associations mises en évidence de façon transversale au cours de nos travaux précédents et d’interroger de nouvelles hypothèses de mécanismes causaux lors de passages ultérieurs. La dimension régionale apparaît tout aussi indispensable pour étudier à la fois l’ensemble du continuum social (francilien) et certaines dimensions territoriales et contextuelles de la santé et du recours aux soins. Cette cohorte bénéficie de collaborations étroites avec l’équipe de recherche sur les inégalités sociales (ERIS), dirigée par S. Paugam au Centre Maurice Halbwachs (Cnrs-Ehess-Ens), et avec l’Ined. Au cours de l’hiver 2008/2009 est prévu un 3ème passage approfondi en face-à-face, ainsi que l’inclusion d’un sur-échantillon parisien, en collaboration étroite avec l’Atelier parisien de santé publique (Apsp) avec lequel nous avons décidé de mettre en commun les ressources humaines et financières pour le suivi de cohorte.

Projets

Nous comptons poursuivre l’analyse des déterminants sociaux du recours aux soins à partir des données de la cohorte SIRS en creusant et systématisant les 3 dimensions suivantes : 1) l’analyse des liens sociaux (en particulier en tant que sources de soutiens matériels, émotionnels, informationnels, symboliques et identitaires, en s’attachant à mieux qualifier leurs intensités et leurs cumuls) ; 2) l’environnement de vie (offre de soins primaires et de services sociaux, mais aussi en considérant les quartiers de résidence et de travail comme l’une des dimensions de l’insertion sociale des individus, où se façonnent certaines logiques du recours aux soins : en tant que lieu de sociabilité où se construit le rapport à soi et aux autres, d’intériorisation de normes et valeurs et d’élaboration d’un rapport à l’avenir ; 3) les représentations et attitudes à l’égard de la santé et de la médecine dont on fait l’hypothèse qu’elles médient la relation entre situation sociale et recours aux soins ainsi que certaines caractéristiques psychosociales comme l’estime de soi, le lieu de contrôle, la capacité à faire face ou encore le sentiment d’efficacité personnelle, toutes caractéristiques susceptibles d’influer sur la capacité d’un individu à mobiliser ses ressources sociales – en l’occurrence pour faire face à la maladie, gérer ou compenser les conséquences négatives des recours potentiels et, finalement, recourir aux soins.

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2. Les déterminants sociaux du recours aux dépistages (V. Massari, P. Chauvin)

Travaux antérieurs

En France, la politique de lutte contre le sida est fondée sur l'information, la prévention, la non stigmatisation et le dépistage volontaire. L'étude des circonstances de demande d'un test anti-VIH dans une population non sélectionnée est dès lors essentielle. Dans ses travaux passés, V. Massari les a étudié – ainsi que celles concernant les tests anti-VHC  - dans la clientèle des médecins généralistes du réseau Sentinelles. L'étude des recours aux tests ces 15 dernières années met en évidence un pic du nombre de tests en 1993 puis une baisse significative entre 1995 et 2002. La fréquence des tests positifs qui baissait régulièrement depuis 1990 s’est légèrement redressée en 2002. Seuls 11% des patients testés appartiennent désormais à un groupe considéré comme très exposé.

Projets

Parallèlement au projet précédent (dans lesquels le recours aux soins est considéré de manière assez générale par des typologies de modes de recours), nous comptons développer deux projets complémentaires, visant – plus spécifiquement – à comprendre les associations des mêmes dimensions sur les recours au dépistage du VIH, d’une part, et des cancers féminins, d’autre part. Nous faisons en effet l’hypothèse que les 3 dimensions sus-citées sont déterminantes pour expliquer les insuffisances de recours constatées en (et du point de vue de la) santé publique.

Concernant le VIH en effet, l'efficacité actuelle du dispositif de dépistage français reste imparfaite, notamment au regard de la fraction importante des cas d’infection à VIH qui apprennent leur séropositivité au moment du diagnostic du sida et de celle des cas dépistés dont la prise en charge thérapeutique est trop tardive. Pour ces raisons, il semble particulièrement important de profiter des atouts de la cohorte SIRS (région francilienne, surreprésentation des quartiers défavorisés, données détaillées sur l’origine migratoire des personnes notamment) pour progresser dans l’analyse des déterminants sociaux du recours au dépistage.

Concernant les recours aux dépistages féminins, la cohorte SIRS interroge les modalités et circonstances de recours à la mammographie et au frottis du col utérin (FCU), deux dépistages faisant l’objet de recommandations médicales. On constate dans le premier cas, dans l’agglomération parisienne comme partout en France, une « concurrence » de recours entre dépistage individuel et dépistage organisé, un faible taux de retour dans ce dernier et des inégalités sociales et territoriales très importantes qu’il s’agira de mieux caractériser. Concernant le FCU, le diagnostic individuel est largement développé mais semble laisser de côté une proportion importante de femmes (seules 54% des femmes entre 20 et 69 ans auraient réalisé au moins un FCU dans les 3 ans sur la période 1998-2000) sans qu’on n’en connaisse, là encore, précisément les raisons ni la stratification sociale et territoriale. Ce projet sera conduit en collaboration avec l’Apsp (E. Cadot) et l’Inserm U822 (V. Ringa).

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3. Usages et pratiques de recherche d’information de santé sur Internet (E. Renahy, P. Chauvin)

Travaux antérieurs

Ce projet part du constat qu’Internet permet l’accès (pour soi ou ses proches) à des connaissances médicales et des informations sur le système de soins. Son objectif général est de décrire la stratification sociale de l’usage d’Internet pour la recherche d’information de santé et ses conséquences pour la gestion de la santé et des soins. A partir d’une revue de la littérature et d’entretiens qualitatifs, un questionnaire a été mis au point et inséré dans la 1ère vague de la cohorte SIRS. Si nos premières analyses montrent qu’Internet peut constituer un média utile pour diffuser des informations de santé chez les jeunes adultes, la recherche « active » d’information de santé sur Internet reste généralement le fait de personnes qui ont déjà accès à d’autres sources d’information. Nous nous attachons actuellement à décrire la stratification sociale d’un cumul d’obstacles où se surajoutent les déterminants habituels de la fracture numérique et ceux liés à la recherche d’information en santé en général et à analyser dans quelle mesure une telle utilisation est liée aux insertions et aux rôles sociaux des personnes.

Projets

Une seconde enquête a été en outre réalisée auprès des seuls internautes (l’enquête WHIST), dont le questionnaire en ligne a été relayé en 2007 par de nombreux sites francophones « grand public » dans le cadre de partenariats avec l’Inserm. L’objectif est de décrire plus précisément les usages et les conséquences (perçues par les internautes) de la recherche d’information en santé, notamment sur les modes d’utilisation du système de soins. Ces travaux font l’objet de la thèse d’E. Renahy, allocataire de recherche dans l’équipe. Enfin, dans le cadre d’un appel à contribution en vue d’exploitation secondaire lancé par la Division Conditions de Vie de l’Insee, nous avons le projet de compléter nos analyses sur les données de l’Enquête permanente sur les conditions de vie des ménages (questionnaire complémentaire sur les  technologies de l’information et de la communication).

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Axe 2. Déterminants psychosociaux et territoriaux de la santé

1. Effets du contexte physique et social de résidence sur la santé et mécanismes d’influence : application aux pathologies coronaires (B. Chaix)

Travaux antérieurs

Une analyse contextuelle des données du Baromètre santé de l’Inpes nous a permis d’estimer les effets des caractéristiques économiques du territoire - dans un premier temps à une échelle assez large, celle des départements - sur une série de comportements et/ou facteurs de risque : tabagisme, consommation d’alcool, sédentarité et obésité. Un second exemple d’analyse (conduite sur des données géoréférencées suédoises) a montré le lien existant entre le niveau socio-économique du contexte de résidence et l’incidence de troubles mentaux liés à l’abus de substances psycho-actives. Sur ces données françaises et suédoises, nous avons aussi montré l’intérêt d’utiliser d’autres modèles que les modèles multiniveaux (notamment géostatistiques) et de rechercher à quelle échelle se maximisent les effets contextuels (par exemple en définissant systématiquement des « aires spatiales adaptives » de taille croissante). Cette approche spatiale, qui modélise les variations géographiques et définit les facteurs explicatifs du contexte dans un espace continu plutôt que fragmenté en zones arbitraires, constitue une innovation méthodologique importante en analyse contextuelle.

Projets

Les objectifs de ce projet sont d’examiner quelles caractéristiques du contexte résidentiel sont associées à la maladie coronaire et à ses facteurs de risque en distinguant caractéristiques sociodémographiques des quartier (niveau socio-économique, densité de population, etc.), environnement physique (équipements et services, entretien, exposition à la pollution et au bruit, environnement construit) et environnement d’interaction sociale. Une originalité du projet est de tenir compte, à la fois au niveau individuel et en tant que caractéristiques du contexte de résidence, d’une grande diversité d’expériences vécues au sein du quartier (attachement au quartier, stresseurs sociaux, stigmatisation résidentielle, captivité résidentielle, intégration sociale, soutien social, etc.). Plusieurs analyses sont actuellement en cours sur les données de morbidité cardiovasculaire et d’incidence des facteurs de risque de la base LOMAS-2 (Université de Lund, Suède) et les données de la cohorte SIRS, ainsi que celles (géocodées à cette occasion) de la cohorte PRIME (Inserm U780). A partir des données de cette dernière, on montre, par exemple, en utilisant des modèles multiniveaux et d’équations structurelles, que plus de la moitié des effets péjoratifs du niveau de pauvreté du quartier sur la pression artérielle est médiée par la plus forte prévalence d’obésité dans les quartiers défavorisés.

La cohorte RECORD

Pour pouvoir étudier de façon précise l’ensemble de ces dimensions, nous développons actuellement un projet de cohorte spécifique, la cohorte RECORD (Residential Environment and CORonary heart Disease) qui apparie les données cliniques, biologiques, psychologiques et médicales recueillis par le Centre d’Investigations Préventives et Cliniques de Paris dans ses différents sites parisiens et de banlieue avec des données sociales et résidentielles spécifiquement recueillies par auto-questionnaire. Ce projet prévoit en outre de suivre et détecter de façon prospective la morbi-mortalité cardiovasculaire des participants dans le PMSI et le système d’information des causes de décès du Cépi-DC. L’objectif est de recruter, en 2007, 7000 individus qui se présentent pour un examen de santé dans l’un des 4 centres IPC de la région parisienne, âgés de 30 à 79 ans et résidant dans 144 communes franciliennes sélectionnées afin de disposer d’une grande diversité socio-territoriale dans l’échantillon. Une seconde vague (postale) est prévue en 2008.

Comme pour la cohorte SIRS, les participants seront géocodés et des données contextuelles appréhendées à différentes échelles seront  compilées dans une vaste base de données développée dans le système d’information géographique de l’équipe. Les données contextuelles proviennent soit d’une agrégation des réponses des participants (approche écométrique), soit de sources extérieures (Insee, Direction Générale des Impôts, Chambre des Notaires de Paris, CAF, Institut d’Aménagement et d’Urbanisme de la Région Ile-de-France, Airparif, Direction Régionale de l’Equipement, Ministères de l’Agriculture et de la Jeunesse et des Sports, Ign).

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2. Les conséquences à moyen et long terme des évènements graves vécus dans l’enfance sur l’ajustement psychosocial (C. Roustit, P. Chauvin)

Travaux antérieurs

Grâce à un accès privilégié aux données de l’enquête représentative sur la santé des adolescents Québécois de 1999 (échantillon aléatoire de plus de 2000 adolescents et de leurs parents), dans le cadre d’un accord entre l’équipe et l’Institut de Statistique du Québec, nous avons montré notamment que la séparation des parents est associée à 4 indicateurs d’inadaptation psychosociale chez les enfants (troubles internalisés et/ou externalisés, consommation de drogues et/ou d’alcool). Pour les troubles internalisés, cet effet est en majeure partie expliqué par l’existence de violences inter-parentales, tandis que pour les 3 autres indicateurs, la rupture familiale et les différentes caractéristiques du fonctionnement familial après la séparation semblent avoir des effets indépendants. Nous approfondissons actuellement ces résultats en analysant les liens entre syndromes anxio-dépressifs chez le(s) parent(s) et inadaptation psychosociale des enfants, en estimant notamment le rôle protecteur du soutien social (intra et extra familial) dont bénéficient ces derniers.

Projets

En ce qui concerne les conséquences à long terme (à l’âge adulte) des événements dans l’enfance, nous poursuivons l’analyse des données de la cohorte SIRS dans laquelle de nombreux évènements graves et ruptures sociales vécues pendant l’enfance sont recueillis de façon rétrospective. Nous chercherons à distinguer les effets de ces ruptures précoces sur l’intégration sociale (parcours familiaux et professionnels, ruptures et isolement social à l’âge adulte) et la santé psychologique (santé mentale ressentie, prévalence vie entière et incidence annuelle des syndromes anxio-dépressifs, estime de soi), en nous attachant à examiner si des différences existent selon l’origine sociale (dans l’enfance) des personnes.

3. Déterminants sociaux des comportements en matière d’alimentation, du surpoids et de l’obésité (J. Martin, F. Grillo, P. Chauvin)

Projets

Des analyses préliminaires de la cohorte SIRS révèlent que l’obésité est associée au statut socio-économique des personnes mais aussi à leur situation conjugale et familiale et à leur origine géographique, tandis que certaines variables contextuelles (offre alimentaire, équipements sportifs notamment) n’apparaissaient pas déterminantes Ce constat (et la limite des données disponibles dans les 2 premières vagues de la cohorte) nous a conduit à développer un nouveau projet pour approfondir l’analyse des inégalités sociales des comportements alimentaires et de la corpulence en nous intéressant à leurs déterminants socio-économiques, psychosociaux et territoriaux.

Plus précisément, 4 dimensions des pratiques alimentaires seront distinguées (l’approvisionnement, la préparation, la prise des repas et la consommation) et interrogées lors de la prochaine vague de SIRS afin de tester (par une approche à la fois qualitative et statistique) 4 hypothèses principales : 1) l’alimentation est affectée par le cumul de vulnérabilités sociales (difficultés financières, isolement social, précarité de l’emploi, notamment) ; 2) certaines formes de relégation territoriale des populations défavorisées – et plus largement les caractéristiques des quartiers de résidence - ont des conséquences sur les comportements alimentaires ; 3) la perception d’une relation –et son contenu- entre alimentation et santé dépend des conditions de vie, des caractéristiques psychologiques, des liens sociaux, des origines sociales des personnes, de la sensibilité et de la réception des messages d’information nutritionnelle ; 4) dans les ménages pauvres, les pratiques alimentaires subissent et reflètent l’ensemble des difficultés rencontrées et, dans ce contexte, l’alimentation n’assure plus son rôle structurant, mais suit et renforce les contraintes sociales et familiales rencontrées. Ce projet, coordonné dans l’équipe, est développé en collaboration avec le Corela de l’Inra et l’ERIS, avec le soutien de l’ANR. 

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Axe 3. Santé, précarité et migration

L’origine migratoire a été régulièrement repérée comme une dimension souvent déterminante (si ce n’est étudiée pour elle-même) dans nombre des travaux passés de l’équipe.

Travaux antérieurs (B. Larouzé, V. Massari)

Après plusieurs études consacrées au diagnostic des tuberculoses à bacilloscopie négative [3, 53] et aux interactions entre tuberculose et VHI2 en Afrique subsaharienne [8], un programme pluridisciplinaire a été développé dans les prisons de Rio de Janeiro (en collaboration avec la Fondation Oswaldo-Cruz et la Coordination de Santé des Prisons de Rio de Janeiro pour préciser les prévalences de la tuberculose (de 4 à 9% dans les prisons étudiées), ses déterminants et les stratégies de dépistage les mieux adaptées [36, 43, 48]. Le programme de recherche-action réalisé dans ces prisons en collaboration avec le LCS (Paris 7) et HEC auprès des prisonniers, des gardiens et des autres acteurs de la vie carcérale visait à identifier les obstacles à la mise en œuvre des programmes de lutte [68]. Ces travaux ont contribué, à l’édiction par l’état brésilien de nouvelles mesures réglementaires et ont servi de base aux discussions menées au niveau national lors d’une réunion récente sur les stratégies de lutte contre la TB en milieu carcéral sous l’égide du Fond Global Tuberculose/Brésil et du Ministère de la Santé. Ces travaux se poursuivront afin d’exploiter le très important matériel collecté à l’occasion de ces travaux et d’évaluer l’impact des stratégies appliquées et leur faisabilité.

Un autre programme, financé par l’ANRS et mis en œuvre par G. Leloup (doctorant), est consacré à la politique de contrôle du VIH/SIDA au Brésil. Il associe 2 laboratoires de recherche français (le nôtre et le GAPP/CNRS/Ecole Normale Supérieure de Cachan) et 2 laboratoires de recherche brésiliens (EBAPE/Fondation Getulio Vargas et Institut de Médecine sociale de l’Université d’Etat de Rio de Janeiro). Cette recherche porte sur deux états brésilien très contrastés quant à leurs ressources et à la structuration de leur système de santé ; elle utilise les méthodes et l’approche de l’analyse des politiques publiques pour étudier la réponse du système de santé brésilien à l’évolution de l’épidémie de VIH/SIDA et les problèmes d’accès à la prévention et aux soins qui résultent de cette évolution.

Projets

Ce nouvel axe thématique porte sur la santé et le recours aux soins des immigrés en France. Son objectif général est d’étudier si - et dans quelle mesure - certains déterminants sociaux sont particulièrement en jeu dans la santé et le recours aux soins des immigrés, que ces déterminants soient spécifiquement en lien avec l’immigration (pays d’origine, conditions de l’immigration : régulière ou non, personnelle ou familiale, ancienne ou récente, etc.) et/ou renvoient communément aux dimensions multiples de la précarité sociale. Il s’agira aussi d’étudier les rôles de la santé, de la maladie et des besoins de soins (dans ses dimensions subjectives autant qu’objectives) dans la décision initiale d’émigrer - puis de rester - en France. Dans les pays d’origine, le rôle des déterminants sanitaires (maladies et besoins de soins médicaux) et leurs interactions avec d’autres facteurs sociaux – économiques, financiers, familiaux, sociaux ou politiques notamment – dans les projets migratoires des personnes reste aussi mal connus. S’il semble que, globalement, ce sont plus volontiers les individus les mieux portants qui émigrent (biais de migration), à l’inverse, des malades qui ne trouvent pas de soins adaptés dans leur pays peuvent vouloir émigrer (temporairement ou définitivement) dans un pays où ils sont disponibles et de telles migrations dépendent évidemment des ressources (pas seulement financières) des personnes. Dans les pays d’accueil, des troubles morbides – et/ou simplement l’avancement en âge (cf. l’âge moyen des générations de travailleurs migrants arrivés France au cours des années 60) – peuvent signer la suspension ou l’abandon de tout espoir de retour dans le pays d’origine si les soins nécessaires n’y sont pas disponibles, au prix parfois de conditions de vie particulièrement précaires. Certains indicateurs administratifs semblent indiquer que la fréquence de ces situations augmente en France mais leur caractérisation sociale et sanitaire et leurs conséquences en terme de santé publique restent pour autant peu étudiées.

Toutes ces questions se pose en outre dans un contexte international marqué par 5 tendances fortes : 1) l’intensification générale des migrations humaines internationales ; 2) la persistance de profondes inégalités dans l’offre de soins entre le Nord et le Sud ; 3) les révisions restrictives des politiques migratoires européennes (et particulièrement françaises) ; 4)  des débats récurrents sur les conséquences et les enjeux sociaux, politiques, économiques, éthiques et sanitaires de ces 3 phénomènes conjugués ; 5) les interrogations des institutions d’aide au développement quant à l’impact d’investissements dans le secteur de la santé sur les flux migratoires.

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1. Migration et soins médicaux (J. Lebas, P. Chauvin)

Nous développons actuellement un programme de recherche en collaboration avec l’Agence française de développement (AFD) sur la place de la santé et des besoins de soins dans les processus d’émigration Sud-Nord.

Ce programme pluriannuel comprendra un état de la littérature française et internationale en santé publique et en sciences humaines sur la question, le repérage et la constitution d’un réseau pluridisciplinaire de chercheurs impliqués ou intéressés par la problématique, le recensement et l’analyse des données françaises existantes, ainsi que la réalisation d’enquêtes qui permettront de comparer les processus en jeu pour différentes pathologies (selon leur caractère curable ou non, leur durée, survie et pronostic spontanés et sous traitement, la disponibilité des traitements dans les pays d’origine) et pour différents pays d’origine (en fonction du niveau des dépenses publiques affectées à la santé mais aussi de l’importances de leur flux migratoire vers la France). L’objectif est de combiner autant que possibles des enquêtes qualitatives et statistiques auprès de migrants en France et de populations dans certains pays d’origine.

Par ailleurs, nous conduisons actuellement une enquête représentative en population générale sur les déterminants sociaux de la santé et du recours aux soins dans le contexte très spécifique de Mayotte, en partenariat avec l’InVS et l’AFD. Une proximité géographique et culturelle étroite entre ce territoire français et des pays parmi les plus pauvres du monde (en particulier les Comores et Madagascar) crée des tensions migratoires particulièrement fortes. Cette enquête est appelée à être reproduite dans un autre territoire « frontière » français, la Guyane.

2. Santé et recours aux soins des étrangers en situation irrégulière en Europe (P. Chauvin, I. Parizot)

Nous avons initié en 2006 une collaboration avec l’Observatoire européen de Médecins du Monde pour mesurer et comparer l’état de santé et l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière (ESI) dans différents pays d’Europe. Une première enquête test réalisée auprès des consultants ESI de 21 centres de soins gratuits dans 7 pays a observé des différences très importantes entre les pays concernant la fréquence et la nature des obstacles rencontrés dans l’accès aux soins (légaux, administratifs, linguistiques, défaut d’information, refus de soins, etc.), y compris pour des problèmes de santé pouvant avoir des conséquences sanitaires sérieuses pour l’individu ou la collectivité. En 2008, une seconde enquête est prévue sur des échantillons d’individus plus nombreux, comportant une interrogation plus détaillée des circonstances de la migration, des conditions de vie et des insertions sociales des personnes dans le pays d’accueil et une évaluation médicalisée des besoins et des retards aux soins.

3. Santé et recours aux soins des migrants et des personnes d’origine étrangère (G. King)

Des analyses préliminaires conduites à partir des données de la cohorte SIRS montrent l’existence de différences notables en fonction de la nationalité des personnes et/ou de leurs parents, en ce qui concerne la santé perçue, certains comportements de santé et de recours aux soins. Notre objectif est de poursuivre la caractérisation de ces associations, en recherchant dans quelle mesure elles sont médiées par d’autres caractéristiques sociales individuelles et, inversement si les gradients sociaux observés dans l’ensemble de la population se retrouvent – ou non – dans les différents groupes migratoires. Nous approfondirons aussi certaines hypothèses explicatives (notamment en terme de représentations de santé et de la médecine, ou encore d’expériences vécues de discriminations dans le système de santé). G. King, qui a travaillé sur la question des disparités des comportements de santé et étudié leurs déterminants psychosociaux et contextuels dans les minorités Afro-américaines aux Etats-Unis, conduira aussi une analyse comparative sur les inégalités individuelles et territoriales du tabagisme entre l’agglomération parisienne et certaines villes américaines et le rôle des caractéristiques socio-économiques et « migratoires » (France) ou « ethniques » (Etats-Unis).

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Date de dernière modification :20 Novembre 2013

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